Trinkwasser in Walkerton 2000: was die Untersuchung lehrt

Was im Mai 2000 passiert ist

Walkerton hatte damals rund 4.800 Einwohner. Das Leitungswasser kam aus drei Brunnen und wurde gechlort, bevor es ins Leitungsnetz floss. Vom 8. bis 12. Mai 2000 regnete es heftig: 134 mm in fünf Tagen, davon 70 mm allein am 12. Mai.

Die Untersuchung kam zu dem Schluss, dass die Erreger – vor allem E. coli O157:H7 und Campylobacter jejuni – am oder kurz nach dem 12. Mai über Brunnen 5 ins Netz gelangten. Dieser Brunnen war flach: Seine Verrohrung reichte nur 5 m tief, das Wasser kam aus stark zerklüftetem Fels. Durch die Klüfte konnten Bakterien von der Oberfläche schnell bis zum Brunnen gelangen, und der Regen half dabei.

Hauptquelle war nach dem Bericht Tierdung, der Ende April auf einem Hof in der Nähe ausgebracht worden war; die Erbgut-Typisierung passte zu den Erregern bei den Erkrankten. Der Bericht betont, dass der Landwirt anerkannte gute Praxis befolgt hatte und ihm nichts vorzuwerfen ist. Die Keimmenge war so groß, dass sie das zugesetzte Chlor aufzehrte – und das blieb unbemerkt.

Die Tage bis zum Abkochgebot

Die Zeitleiste zeigt, wie viel in wenigen Tagen geschah und wo Wissen hängen blieb. Sie folgt der Zusammenfassung des ersten Berichts.

27 Menschen entwickelten ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), eine schwere Komplikation mit akutem Nierenversagen. Besonders gefährdet sind nach dem Bericht Kinder unter fünf Jahren und ältere Menschen. Einige Betroffene, vor allem Kinder, tragen womöglich dauerhafte Folgen. Die Untersuchung hörte in Walkerton mehr als 50 Berichte von Betroffenen und ihren Familien an; diese Fallstudie nennt keine Namen.

Was nicht funktioniert hat

Die Messung fehlte. Für Grundwasser, das direkt von Oberflächenwasser beeinflusst wird, verlangten die Vorgaben der Provinz seit 1994 eine kontinuierliche Messung von Chlorgehalt und Trübung. Die Umweltbehörde der Provinz hat das für Brunnen 5 nie gefordert, und ihre Inspektionen 1991, 1995 und 1998 erkannten weder die Verwundbarkeit des Brunnens noch die Mängel im Betrieb. Dauermessgeräte mit Alarm hätten den Ausbruch nach dem Bericht verhindert.

Der Betrieb war mangelhaft. Laut Bericht wurde über Jahre zu wenig gechlort, der Chlorgehalt nicht täglich gemessen und falsch protokolliert. Dem Personal fehlte das Wissen um die Gesundheitsgefahren; seine Zulassung beruhte allein auf Berufserfahrung, ohne Prüfung. Eine tägliche Messung hätte das Ausmaß nach dem Bericht deutlich verringert.

Die Meldewege versagten. Seit 1996 untersuchten private Labore das Wasser der Gemeinden, doch die Pflicht, schlechte Befunde direkt den Behörden zu melden, stand nur in einer Leitlinie, nicht in einer verbindlichen Vorschrift. Das beauftragte Labor kannte sie nicht. Hinzu kam, dass die Leitung des Wasserbetriebs die Befunde auf Nachfrage des Gesundheitsamts nicht weitergab. Nach dem Bericht wäre mit einer rechtzeitigen Meldung spätestens am 19. Mai ein Abkochgebot ergangen, und 300 bis 400 Erkrankungen wären sehr wahrscheinlich vermieden worden.

Die Warnung erreichte nicht alle. Das Abkochgebot lief über lokale Radiosender, aber nicht im Fernsehen und nicht über Handzettel. Manche Menschen erfuhren am 21. Mai nichts davon. Der Bericht hält fest, dass die Warnung breiter hätte verbreitet werden müssen. Außerdem stellt er fest, dass Haushaltskürzungen ab 1996 es unwahrscheinlicher machten, dass die Umweltbehörde die Probleme entdeckt.

Was funktioniert hat

Das Gesundheitsamt hat nach dem Bericht sorgfältig ermittelt, und ihm ist nicht vorzuwerfen, dass das Abkochgebot erst am 21. Mai kam. E. coli O157:H7 galt vor allem als Lebensmittelerreger, ein Ausbruch über aufbereitetes Leitungswasser war in Nordamerika nicht bekannt, und auf Nachfrage hieß es, das Wasser sei sicher. Der Bericht erinnert daran, dass ein unbegründetes Abkochgebot die Glaubwürdigkeit künftiger Warnungen schwächen kann.

Manche Menschen handelten auf Verdacht. Eine Pflegeeinrichtung entschied schon am 19. Mai, das Leitungswasser abzukochen oder Flaschenwasser zu verwenden, und eine Familie stellte auf Flaschenwasser um. Der Bericht lobt dieses Handeln ausdrücklich.

Die Lehren der Berichte

Der zweite Bericht enthält 93 Empfehlungen. Ihr roter Faden ist das Prinzip mehrerer Barrieren: Schutz der Quelle, Aufbereitung, Messung, gutes Management und wirksame Aufsicht. Jede Barriere wirkt für sich, und fällt eine aus, versagt nicht gleich das ganze System. Der Bericht warnt, man sei womöglich Opfer des eigenen Erfolgs geworden und halte sicheres Trinkwasser für selbstverständlich; künftig müsse Wachsamkeit der Grundton sein.

Schon der erste Bericht forderte, dass so wichtige Vorgaben wie Chlorung und Messung in verbindlichen Vorschriften stehen statt in Leitlinien. Ontario hat nach Angaben der Provinzregierung darauf reagiert:

• Safe Drinking Water Act 2002: landesweite Standards, Zulassung des Personals, zugelassene Labore und die Pflicht, schlechte Befunde mündlich und schriftlich an Amtsarzt und Umweltministerium zu melden.
• Eine gesetzliche Sorgfaltspflicht für alle, die über ein kommunales Wasserwerk entscheiden, bis hin zu Gemeinderäten – laut Provinz eine direkte Antwort auf eine Empfehlung der Untersuchung.
• Clean Water Act 2006: örtliche Pläne zum Schutz der Trinkwasserquellen.
• Bei einem Abkochgebot lässt der Amtsarzt die Nutzer informieren, etwa von Tür zu Tür, über Aushänge und lokale Medien.

Was sich auf Deutschland übertragen lässt

Die Systeme sind verschieden, übertragbar sind die Fragen: Wer misst, wer meldet, wer warnt? In Deutschland regelt das die Trinkwasserverordnung. Danach muss der Betreiber einer Wasserversorgungsanlage dem Gesundheitsamt unverzüglich anzeigen, wenn mikrobiologische Grenzwerte überschritten sind, sich das Wasser etwa in Trübung oder Geruch nachteilig verändert oder in der Umgebung des Wasservorkommens etwas Außergewöhnliches passiert. Wer eine solche Anzeige unterlässt, handelt ordnungswidrig. Das beauftragte Labor muss den Betreiber nach dem Vertrag unverzüglich über Abweichungen informieren.

Zentrale Wasserversorger müssen ihre Anlagen außerdem einem kontinuierlichen Risikomanagement unterziehen, das auch das Einzugsgebiet der Wassergewinnung berücksichtigt. Große Anlagen müssen das erstmals bis zum 12. Januar 2029 erledigen. Der Gedanke ähnelt dem, was die Walkerton-Berichte fordern: Gefahren von der Quelle an erkennen, bevor sie im Hahn ankommen.

Stellt das Gesundheitsamt fest, dass eine Gesundheitsgefahr zu besorgen ist, sorgt es dafür, dass die Betroffenen unverzüglich informiert werden – über das Internet und zusätzlich auf anderem Weg, wenn es dringend ist. Wie ein Abkochgebot hier abläuft und wofür es gilt, steht im Artikel „Abkochgebot: was bei verunreinigtem Leitungswasser gilt“.

Was das für dich heißt

Walkerton zeigt: Eine Warnung schützt nur, wenn sie ankommt und befolgt wird. Die folgenden Punkte leiten sich aus dem Bericht und den verlinkten Artikeln ab.

• Ein Abkochgebot sofort und vollständig befolgen – auch wenn du selbst keinen Grund zur Sorge siehst.
• Die Warnung weitergeben, besonders an ältere Nachbarn und Menschen ohne Internet. In Walkerton erreichte das Radio allein nicht alle.
• Auf Risikogruppen achten: Kleinkinder und ältere Menschen erkrankten besonders schwer. Bei blutigem Durchfall früh ärztlichen Rat holen, im Notfall 112 anrufen.
• Einen kleinen Trinkwasservorrat anlegen, damit du in den ersten Stunden nicht jedes Glas abkochen musst. Wie viel, steht im Artikel „Trinkwasservorrat anlegen“.
• Verstehen, warum Abkochen gegen Keime hilft und wo seine Grenzen liegen – dazu der Artikel „Keime verstehen: abkochen, desinfizieren, sterilisieren“.